24日、毎日新聞は政府が死亡診断書の交付要件を緩和する方針を決めたと報じました。このニュースについて医師の立場から解説し意見を述べるとともに、現在離島で診療している医師に緊急インタビューした内容を掲載いたします。

毎日新聞の記事はこちらです。(毎日新聞 7月24日(日)8時0分配信)

＜死亡診断書＞政府、交付要件緩和へ…対面せず、条件付き

このニュースの骨子

対面診察でのみ交付可能だった死亡診断書が、いくつかの条件の元であれば対面でなくても(=医師が直接診なくても)診断してよくなる、というのがこのニュースの骨子です。

もともと死亡診断書は医師が直接患者さんと対面し、診察した結果「死亡している」と判断してから記入するものです。死亡の判断は"死の三兆候"と呼ばれる、「心停止」「呼吸停止」「瞳孔の対光反射消失」の三つをみてから診断するという、医師のみに許されたれっきとした医療行為です。「死」という最も不可逆性の高い診断をするため絶対に間違ってはならず、極めて慎重に診断をすることになります。

死亡診断書とはなにか

死亡診断書、ご覧になったことはありますか？おそらく無い方が多いのではないでしょうか。

死亡診断書とは、この1枚の書類のことで、人が死亡した時に医師が手書きで記入する公的な書類のことです。これがないと役所で火葬許可証が出ず火葬が出来ないため、とても大切な書類なのです。筆者を含む多くの医師は、自ら手書きでこれを日常的に書いています。

この書類は医学的に死亡を証明する書類である上に、法律的にも死亡を証明する書類であり、さらには統計資料を作成する元のデータとしても活用されています。厚生労働省による「死亡診断書記入マニュアル」には、死亡診断書の意義としてこう書かれています。

そしてこの死亡診断書は、現在は医師が直接対面して診断し交付することが法律で義務付けられています。

そして「死亡診断書」は「死体検案(けんあん)書」を兼ねています。死体検案書とは、文字通り死体を検案するための書類で、下記の場合の時には医師は死亡診断書ではなく死体検案書を作成します。

なお「検案」とは、死体を診察しよく調べて、その死因を確認する行為のことです。検案の結果「異状死」とされた場合、解剖などを行うことになります。

規制緩和されるのはどんな点？

今回の報道で規制が緩和される点は、対面診察をせずに死亡診断書を交付することが出来るようになるという点です。これはもともと離島医療などの医師がいない場所での死亡診断書交付が困難な場合について、日本看護協会が要望していました(詳細は下記＊１)。この要望を受け、政府の規制改革会議において規制緩和する方向で閣議決定されました。この閣議決定の中には、医師が直接会わずに死亡と診断して良い5つの条件が示されています。極めて難解な日本語を使っているので、筆者が言い換えた５つの条件を示します。正確な文言は下記(＊２)します。

規制緩和でどんなメリットがあるか？

規制が緩和されれば、まず医師がいない離島などでのお看取りがスムーズになる可能性があります。現在では医師が常駐していない離島などでは、ご遺体を長時間かけて搬送したり、医師の到着を長時間待ったりせねばならないようなことが起きています。そして医療過疎地ではない都市部においても、診療中の疾患での予期された範疇での死亡なのに適正な在宅医療が提供されていなかったため救急病院へ運ばれることや、あるいは異状死とされて警察で検案などをされることが防げるでしょう。これから日本は空前の高齢化に伴う多死社会を迎えます。社会全体で見れば、死亡診断に関連する混乱を避け、さらには不謹慎かもしれませんがコストダウンが可能なのかもしれません。

離島で働く医師に緊急インタビュー

現場の医師はこのニュースをどう考えているのか。現在も離島で勤務中の、舘野佑樹医師にインタビューを行いました。

Q. このニュースを聞いてどう感じましたか。

A. 今回の死亡診断書に関しての想定はおそらく、東京都の離島（すべての島に医師がいる：利島は人口たったの300人ですが医師1名＜私＞が常駐です）というよりは、瀬戸内海や九州の離島（医師が巡回診療で週2-3日、しかも日中しかいない。看護師は常駐している場合もある）を想定しているように感じました。

Q. 医師が直接会わずに死亡と診断して良い5つの条件をどう考えますか。

A. 気になる点を、条件を抜粋し述べます。

→とても曖昧な要件であると感じる。特に看護師のみの判断の際に、同意が死後翻される可能性がないか？また、うがった見方かもしれないが、家族による殺害の場合にうやむやにされる危険性がある。また、あまりに医療者と患者・家族が濃厚な関係となると客観的判断ができず、事件性が疑われるのに警察への通報がなされない危険性はないか。

→離島勤務の「医師」ですら、法医学の一定の教育を受けたものが少ない。自信を持って法医学的な判断ができると言い切れる医師が多いとは思えない。看護師のみの判断では危険ではないか。

→以前「（通常の診療においても）情報機器からの情報のみの投薬や治療方針決定はあまり好ましくない」という判断があったように記憶(筆者注；医政医発0318第6号)している。このような死亡診断というデリケートな分野ではICTでの診療がOKというのは矛盾を感じる。

Q. 他に問題点はありますか？

A. 離島だとただでさえ、周囲が「異状死」としたがらない（＝内地に検案で送る手続きが煩雑なので）ため、離島医師が、内地ではありえない状況でも、「検案書」ではなく「診断書」を書くよう圧力をうけることがあります。とすると今回のような方式にして、「完全犯罪をするなら島で」みたいにならねばよいな、と思います。私も、数ヶ月以上診療所に受診がなかった患者さんが家で倒れて死亡しているところを発見された事例で、「鼻血が出ていたから脳出血という死亡診断書を書け」という圧力を周囲から受けたことがあります。このときは、内地へ解剖を依頼し、その結果死因は「心筋梗塞」と判明しました。確かに事件性はなかったのですが、正直不愉快な思いはしました。

犯罪の可能性

インタビューでも言われていたように、規制緩和によって死亡を診断する行為がやや曖昧になり、場合によっては犯罪に用いられる可能性もあるでしょう。ICT技術で医師が診療を行うことについては、筆者は以前の記事(「スマホで診察、ドローンが薬を配達する時代」)でその有用性について述べました。しかし、死亡を診断するとなると話は別です。「のどが痛い」と言う人に痛み止めを出す診療とは、診療のレベルがはるかに違います。

また、政府による死因を究明するという流れがありますが、この規制緩和は完全に逆風になってしまうでしょう。たとえば「80歳のがんの患者さんが家で亡くなっていたら、きっと死因はがんだろう」ということになりかねない、ということです。もちろん確率から考えればほとんどは合っているのかもしれません。しかし死亡診断は最後の医療行為とも言われ、正しく死因を診断することは患者さんの、そして人間の尊厳を守ることだと筆者は考えています。

おわりに

この規制緩和は、「より正確な死因の診断」と「現場でのスムーズな死亡確認」を天秤にかける行為です。残念ながら十分な議論がなされず閣議決定してしまったため、この規制緩和は決定的です。これにより、これから日本はさらに「死因不明社会(海堂尊氏の提唱する用語)」が加速してしまうのかもしれません。押し寄せる超高齢化社会はつまり超多死社会でもあり、その幕開けを印象付ける規制緩和と考えてよいでしょう。

(謝辞)

多忙な診療の合間をぬって取材に答えてくださった舘野佑樹医師に、心より感謝申し上げます。

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（＊１）日本看護協会の要望について、引用します。

(＊２）医師が直接会わずに死亡と診断して良い5つの条件について、規制改革会議の「規制改革実施計画」から引用します。

※実際には医師だけでなく歯科医師も限定的な場面で死亡診断書を作成することがあります。そのため文中では、正確には「医師または歯科医師」と表現すべきですが、記事の本筋ではないため「医師」とだけ表記しています。

（参考）

死亡診断書記入マニュアル

http://www.mhlw.go.jp/toukei/manual/dl/manual_h27.pdf